“长命百岁”是我们对老人的传统祝福。然而随着科学文明的发展，“百岁”不再是梦，“长命”也不一定是老人最大的愿望了。不论中外，越来越多的老人或准老人更注重的是晚年的生活质量，而不光是寿命的长短。
可惜的是，目前的社会养老机制和医学实践并未跟上这样的变化。随着社会老龄化和医学科学的进步，老人群体的赡养和保健花费占的比重越来越大，但老人的生活质量并未随之提高，反而是越来越令人担忧。
但是另一方面，“老”与“死”的问题在各种文化中，即使不是禁区也是个闹心的话题，坦诚直率的讨论非常困难。在世界各国讨论健保改革都面临两难境地，很大程度上是因为不知怎样对待这个“房间里的大象”。
所以，２０１４年出版的《面对死亡》（Being Mortal: Medicine and What Matters in the End by Atul Gawande）引起了广泛关注，被很多报刊列为畅销书。作者是一个事业有成的外科医生，同时也关心医学伦理等更为广泛的问题，已经写过三本有关着作。所以虽然这并不是一个新题目，但这本书还是有独到的视角，很值得一读。
不管我们如何重视锻炼养生，人总是要衰老的。虽然每个人晚年的经历体验可能很不一样，但很多人都会经过生活不能自理，需要别人照顾的阶段。以前，老人都是靠子女和家庭来照料。但现代社会中，这已经是难得的奢侈了。大多数老人都是在老人院（nursing home）走过最后一程。老人院其实是医院的延伸，其关注重点是老人的健康与安全。在这两方面，老人院的确提供了相当好的条件。
然而，老人生活的需求不光是健康与安全。所以很多老人在养老院里并不快乐。首先，养老院实行的是机构型管理，每天起床，梳洗，吃饭都有一定时间。为了不出意外，很多老人的行动也受限制，例如必须使用轮椅。而老人需要保持自主的权利才能幸福。
如何给予老人有效的照顾，又让他们继续家庭生活那样的私密和自由，同时又保证一定的效率和成本控制，这不是件容易的事。但是另一方面，这件事非常重要。长远来说对老人的生活质量有很大的影响。
对于生活质量影响更大的，是老人对生活意义的掌控。一个人活下去，需要有好的理由，特别是当年老体衰，每天都要克服很多困难和不便的时候。这个理由对于各人不同。有的人是有自己的爱好热忱，有的享受家人与朋友的互动，有的在帮助别人中找到自己的价值。。。
因为各人的生活意义不同，对于每天活动的需求也不同。而老人院不可能提供个性化的活动条件，而很多时候靠药物来控制老人的情绪问题。至于了解每个老人的心思，为他们设计生活内容来满足他们的精神需求，那更只能是奢望了。所以，在老人院里，“活着”是没有问题的，但“生活”就只能将就了。
老人院是美国整个养老体系的重要一环，受到法律，医学实践，医疗保险等很多机制的约束，要改变非常困难。但也有不少有志者进行创新的不懈努力。例如有人在养老院里引进鹦鹉，狗等宠物让老人照料，结果老人们的精神状态大有改善。也有人试行“家庭化”，“社区化”的养老群体，把老人的精神需要放在比安全和营养更重要的地位，这也受到很多人的欢迎。这些零星的成功故事也证明，在这方面的社会机构有着很大的改善空间。
除了衰老，生活不能自理外，老人还要面对的就是病痛和死亡了。在这方面，传统的医学实践是注重治病和延命。医生会设法让病症减小或消失，即使明知不可能（如很多癌症），也会尽力而为。当病情发展到危及生命时，医生的责任就是尽量挽救，延长病人的存活时间。这些做法对于一般人来说是很合理的。即使治疗过程中带来痛苦和经济成本，但病人痊愈后可以恢复正常生活，从长远来看还是值得的。
问题是对于老人来说，生病和死亡是一个不可避免的过程。现代医学的发展提供给我们很多干预这个过程的手段。医生使用这些手段，至少能减少我们的无助感，让我们觉得在“与病魔作斗争”。
但是，作为老人，对于医学治疗中的短期付出与长期得益的计算显然与年轻人不同。在一定情况下，保持和改善眼前的生活质量会比治好疾病，延长寿命更重要。
例如，癌症患者不一定要经受带来很大痛苦的放疗和化疗，而可以选择保守疗法，等癌症恶化后平静离去。也有很多人在生命末期选择不受反复抢救的折腾。这些都是常规医学中难以兼顾的理念。
所以，另一个学科：临终关怀（hospice）在最近几十年中接受面越来越广。它追求的不是治愈病症，而是缓解症状和改善绝症病人的生活品质。美国的老人保险（Medicare）规定，如果被医生判定存活期少于六个月，病人可以选择临终关怀而放弃医学治疗。临终关怀通常有护士定期来访并提供家用的护理设备如轮椅，病床等。护士会提供和管理缓解症状的药物如止痛剂等，也会帮助处理各种突发的身体状况。
虽然大多数人还是难以接受“放弃治疗等死”的观念，但事实已经证明，临终关怀可以显着改善很多病人的生活品质，甚至延长病人的寿命。
另一个非常重要但很难正面讨论的问题是：何时放弃抢救。我们常说“生命无价”，对亲人希望“不惜代价抢救”。这在过去可算是一种美好的理念，因为实际上“不惜代价”是不可能的。医生的招数用尽了，你想花钱也没处花去。
但当今，昂贵的抢救措施层出不穷，现代医学手段可以延长大部分病人的生命，但并不能“治好”病人。遭受脑损伤或重大器官损伤的病人虽然保住了生命，但很可能一直在死亡边缘挣扎，或者没有清醒意识和行动能力，生活质量大受影响。这时候，一个困难的决定就是：怎样的生活才是值得过下去的？
例如，有位老人说，只要能吃巧克力能看体育比赛，他就愿意活下去。另一位老人说，能思考，能与别人交流是他活下去的条件。这种“底线”的划定，就给了医生和家人是否继续抢救的依据。可惜，一般人在健康的时候都不愿意思考这样的问题。而事到临头就来不及了，只好听凭别人的决定，自己用生命或生活的痛苦买单。
当然，一个相关的问题是“安乐死”。到了“不值得活下去”的时候，除了放弃抢救外是否能更积极地“寻死”？这本身又是个很大的话题，这里就不谈了。值得一提的是：其实人通常的“怕死”，不见得是害怕死亡本身，而是害怕死亡的过程。它可能是漫长和痛苦的。而人的心理又会特别注重那特别痛苦的一段。
所以如何帮助病人认识死亡，面对死亡，也是一种很有价值的服务。这个可以是医生也可以是临终关怀来提供。毕竟绝大多数人对死亡的过程都没有切身经历。而专业人员经历过很多病人的死亡，可以提供宝贵的信息和指导。
在考虑到老人面对的这些两难选择时，医生的角色就相当重要了。医生单方面决定治疗方案，或者只负责提供信息让病人自己选择，其实都不是好的办法。医生和病人应该是一个团队。医生需要了解病人的生活优先，哪些能力，哪些生活品质对这位病人是最重要的。然后医生就可以利用自己的专业知识帮助病人做出权衡，选择合适的治疗方案。这个过程中特别重要也特别困难的一环就是让病人建立现实的预期。
绝症病人往往不知道或不愿面对自己的预后。医学上认为只能活几个月的，病人自己会认为能活几十年。而医生也不愿意面对失败，而且没有受过有关的谈话技巧训练，所以不能及时纠正病人不切实际的期望。这就影响到正确设定生活质量与寿命，长期收益与短期收益等权衡。另外，老年人需要的医学帮助不仅仅是对症治疗。一般老人都有多种种毛病。其中哪些会发展成对生命和生活自理能力的威胁？哪些会引发别的危险（如跌倒）？医生的重点关注应该是这些病症，而不一定是目前症状最明显的。这其实是一个专门学科――老年医学（gerontology）。可惜的是这个学科在美国越来越不受重视，现在这方面的专家已经很少了。
随着社会的老年化，老人的健康和幸福越来越受到社会关注。在这方面我们的医疗系统和社会保障体系也面临着很多挑战。那么作为个人，怎样为一个幸福的晚年早作准备呢？
我认为首先要早作准备。人的衰老是不可避免的。对于接近老年的人，虽然今天自己的精力，健康还堪比年轻人，但也有可能在某一段时间内很快地衰弱下去。所以我们的生活都面临着变化。上面提到过两个重要问题：
什么活动和能力对我的生活最重要？
怎样的生活能力才让我值得活下去？
如果我们对自己有很好的了解，对这两个问题有比较明确的答案（并与医生，亲人沟通好），那就能比较好地安排晚年的生活，并且有针对性地寻找和准备实现自己的生活目标所需要的资源。
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